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看診3分鐘 該跟醫生說什麼?台灣人看病總是三長兩短
【常春月刊】 2011-3-1 在台灣,看病「三長兩短」,確實很難讓醫病好好溝通,徒增醫療糾紛的形成,「三長」即等掛號、等看診、等批價領藥的時間長,「兩短」則是看診時間短、醫生的話短。既然「三長兩短」難以馬上改善,病患就醫前的準備功課,即使是一張小小的紙條,病人簡潔的幾句話,都可幫助醫師在短時間內進行精確地診斷,病患也可以因此獲得更有效的治療。 46歲的曉芳已經感冒了2天,第3天一早起床梳洗,照鏡子時,赫然發現右眼眼屎多得讓她視力變得模糊,右眼白部位還有紅紅的發炎現象,她趕緊上醫院掛號,排到50號,,等到輪到她看診時,已經是中午1點了。眼科醫師問她平日是否有戴隱形眼鏡的習慣,曉芳點頭,但補充說明,最近有感冒的情況。眼科醫師指出,應該是使用隱形眼鏡不當引發的眼部感染。然而,曉芳心裡納悶,「難道不是感冒病毒跑到眼睛所引起的感染嗎?醫師是不是沒有聽到我說感冒這件事情啊?」整個看診時間花費不到10分鐘。 事實上,曉芳的等候時間長、醫師看診時間短,是台灣人民到醫學中心就醫時的普遍現象,說起來,初診的曉芳這一天的看診時間,和有些病人比較起來還算長一點。 35歲的雅玲去年曾陪同家中的長輩到醫學中心看心臟內科,在等候時,一位遠從南部到台北就醫的初診病患,因為等候時間過久,就在門診外的等候區大聲咆哮,表達他的不滿。當雅玲陪同家人進入診間看診時,她發現,戴著口罩的醫師說話聲很小,又很含糊,常讓她聽不清楚醫師到底在說什麼。雅玲感覺到,幾次陪同家人就醫的經驗是,除了病人多、等候時間長、醫師看診時間不夠長,當她在詢問醫師的意見時,有的醫師會以「這個問題你不用懂、不用知道」,來搪塞過去。甚至醫師在交代護理人員進行病人的醫療處置時,常使用一些讓病人及病人家屬完全聽不太懂的英文專業術語,讓病人及病人家屬丈二金剛摸不著頭緒,而感到非常的焦慮。 待診時間長,病患滿意度低 其實,民眾就醫「三長兩短」的陋習存在已久,早在2000年台灣醫療改革基金會曾委託中央社民意調查中心於同年11月14日到11月17日進行電話訪問調查發現,民眾到大醫院看病所花費的時間遠比診所多,但看醫師的時間差異不大;有48.9%的受訪者表示,醫師只用5分鐘以下的時間幫他看病,8%受訪民眾則認為醫師看診的時間不超過2分鐘,只有18.8%受訪者回答醫師花了10分鐘以上的時間幫他看診。 同年6月到8月,台北市立萬芳醫院家庭醫學科主治醫師陳才友曾進行「影響慢性病患醫療服務滿意度之因素探討」研究計畫,針對大台北地區一家醫學中心、一家區域醫院,以及兩所社區衛生所中內科、家庭醫學科的高血壓、糖尿病、高血脂症等慢性病患進行訪問。研究結果顯示,待診時間愈長,病患整體滿意度愈低,社區衛生所的待診時間比醫學中心、區域醫院短,其中一所區域醫院內科門診平均待診時間超過1小時,約69.18分鐘。 陳才友分析這家區域醫院內科門診待診時間過長原因有二,一是預約的病人只占50%,另一個原因是沒有限號,病人數超過100人;而在醫學中心,預約病人占80~90%,而且有限號約到65號。 門診限號難實行 「三長兩短」的問題,被民眾詬病已久,一家醫學中心行政人員坦承,醫院很難做到門診限號的要求,一位資深醫師一次門診看診人次超過100人,不算少見;有的醫師剛從國外休假回國,門診人次爆增,從早看到半夜,也不算稀奇。在正常情況下,100名左右人次的診,從早上看到下午,從下午看到半夜,是常有的事,看診人次多,自然會壓縮到每位看診病患的看診時間。醫療改革基金會研究員李怡嫺依據該基金會成立9年來的申訴案件進行分析,也發現民眾最常申訴的案件是門急診及住院病床的等候問題。對於這樣的現象,不論是衛生署的官方說法或是醫界的澄清,都把責任歸到民眾喜歡「逛醫院、逛醫師」。但以醫改會的立場認為,衛生署及醫界不公開醫療品質資訊也是影響因素之一,造成不少民眾就算家旁有地區醫院,仍然會選擇到大醫院就醫,如果對於病情不了解,就會道聽塗說,到處去尋找名醫。 名醫迷思難打破 台灣民眾喜歡看名醫,病人一多,當然等候的時間也相對長,台北市立萬芳醫院消化系內科主治醫師,也是門診部主任吳明順感慨,目前的病人是怕等,不是怕死,醫師看的病人數一多,誤診的機率也會相對提高,但病人還是會有要看名醫的迷思。 美國社會在1950年代也是醫師的地位相當崇高,病人對醫師是尊重的,就如同過去的台灣社會,但到了1970年代,發現醫師也會造假病歷,開始對醫師產生不信任感,醫療糾紛官司也逐漸增加。1990年以後,民眾才發現原來醫師只不過是醫療體制下的被壓榨者,工作超時,此時醫病關係、醫療體制也進入了反思的階段。雖然目前台灣的醫學教育評量方法是引進國外最新的方法,可是台灣民眾的觀念與醫療環境卻仍停留在美國的1970年代,使得醫學生在進入臨床工作會感到教一套、做一套,有很大的落差而造成適應不良。 李怡嫺指出,過去醫改會曾要求衛生署下令醫界要公布疾病治療的適應症及併發症,一度引起醫界的反彈,不少醫師認為,告訴民眾太多的訊息,反而會造成病患的擔憂、恐慌,形成醫療人員的困擾。事實上,醫療在進步,民眾的觀念也在改變,不少民眾碰到家人或是自己生病,也是很用心地在了解醫療用藥、疾病治療的過程。 缺乏溝通造成醫療糾紛 台大衛生政策與管理研究所教授鄭守夏過去曾在《台灣醫療改革基金會成立特刊》中提及,健保制度施行後,不論是醫病均有過度使用醫療資源的情況,病人一病多看,喜歡「逛醫師」,在論件計酬體制下,醫師樂於多提供服務,「病人對病因與病程缺乏知識,可能是醫師沒有完整的說明,或者是病人對醫師缺乏信任,這兩個可能性也都是『看病三分鐘』的後遺症。」 溝通問題往往是醫療糾紛形成的起點。李怡嫺在處理醫改會所接獲到的申訴案件時,常會碰到醫師無奈地說:「和疾病有相關的說明,我都說過了,甚至說了好幾遍,但對方還是要怪罪到醫師身上來。」 吳明順也坦承,「在內外科病理聯合討論會中,即使是醫師和醫師間,也存在著部分的溝通困難,更何況是醫病之間的互動,要在短短的幾分鐘內溝通完成,實是一項艱難的任務」。 過去在台北市立忠孝醫院擔任內科總醫師時,吳明順因為爺爺肺炎併發敗血症,住進高雄一家醫院中心。當時他已具有內科專科醫師的訓練背景,他以一個家屬的立場認為,該家醫學中心的醫療團隊應該積極來搶救90歲罹患肺炎的爺爺,畢竟不是不治之症。然而,爺爺的主治醫師卻覺得,對於一名90歲高齡的重症病人不用進行積極性的治療。吳明順說,「醫師和醫師溝通都有困難了,更何況是完全沒有醫學背景的病人、病人家屬」。吳明順目前平均一個門診實際看診人數約80名,複診病人多為拿藥回家服用,初診病人則要花比較多一點的時間看診,雖然門診只有3小時,但他覺得「看病速度過快,看不夠仔細,會對不起病人。」所以,他看80名病人,大概要花6小時的時間,但若真正平均起來,一名病人也仍只有4、5分鐘而已。 在台灣,初診病人看診10分鐘算是很奢侈了,但相較於在美國初診約45分鐘,複診病人不低於15分鐘,顯見台灣還是有許多努力的空間。如果在短短幾分鐘內,醫師把病史問完就倉促下診斷,仍舊會有許多的盲點。 目前區域級醫院都很難做到限號的要求,加上每家醫院的叫號制度都不相同,也沒有完整的叫號制度,當老人家就醫時,如果有空號,護士可能會讓他插號看診,候診病人也比較不會有爭論,但也有其他因為等太久而放棄看該醫師的診。吳明順只能說一定要建立完整的家醫科制度,才能有效解決此問題。 (Part 1)【常春月刊 336期】 |
名醫! 神醫? 甘願等歡喜受!?
公視 有話好說 NGO 天還沒亮,鐵門也還沒開,民眾就已經在大醫院排隊掛號,為的就是掛上醫院裡一位知名醫生的,現場人場鼎沸,一點都不像是清晨。 高雄市民生醫院,更有吳姓骨科醫師,光一個診次就有超過300名病患。院方無奈表示,以前嘗試做管制,卻不敵民眾抗議。 駐院室主任程春英表示,因為醫生與病人間建立了深厚的信賴關係,病人一大早就來排隊,還有病人從大老遠的地方來看病,我們若要限制掛號,沒辦法看到他們看到如意的醫師,那他們整個的情緒就沒辦法控制,也會造成院方很多作業的困擾。 院方也擔心醫療品質受影響,但因為醫師與病人關係良好,民眾口耳相傳下,即使等2個多小時、只能看3分鐘,還是有病患不願意換醫生。黃女士就說,大家說這醫生很不錯,要提早來等才能先看,「不然如果按順序,像我掛200多號,不就要等到半夜」。 對於醫生看診超時超量,衛生署卻沒有解決辦法,監察院已經通過糾正。監察委員程仁宏說,我們對於衛生署提出糾正,要求兩個月內,必須要提出解決改善的方案。 監察院強調,衛生署應正視門診量過高問題,衛生署則表示會檢討,但是因門診量目前沒有法令規範,多由醫院自行管控,而現行是透過健保遞減式給付,作為管控門診量最直接的對策。 衛生署醫事處簡任視察石美春強調,譬如說,門診量在50人以內,可能給他一種比較好的給付;50人到70人,可能是另外一個給付,就是「遞減式的給付」,我們目前定了這規定,大概是從這機制裡去做。 由於民眾對名醫的迷思,及預約回診制度,讓門診超量問題存在已久,對醫生醫療品質,和病患接受治療的權益,都有影響。監委希望透過糾正衛生署,讓合理門診量有所規範。 |
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台北榮總胸腔內科醫師江啟輝細心詢問病情,再開藥給這位大姐,像老朋友一樣祝她早日康復。你想像不到,這位陳大姐一大早五點多,就從中和坐公車到台北榮總來看病,衝著胸腔科名醫江啟輝的大名而來。 陳大姐說,我就是慕名而來,所以一早特別跑來,因為「太晚來不行,太晚來會看不到」。大姐說,她很相信江醫師的醫術,還「介紹很多朋友過來看」。 早上還沒十點,江醫師第一診的號碼燈就快破二十號。門外坐滿了候診的病人,每個診都是滿滿滿。其實,像陳大姐一樣的人還真不少,診間門口貼的掛號單,滿滿五大張,算算有一百多號。這些病人,即使門診八點四十開始看,有的七點多就到了。 江啟輝說,就像屏東,甚至台東來的,有的坐飛機來,或是坐車子趕過來的病人都有。 江醫師說,很多都是看了十多年的老病人,看病看到像老朋友一樣。江啟輝強調,有些病人是我把他救回來的,他懷著感恩的心非常相信你,他會不遲老遠的地方來看妳,所以你的病人當然越來越多。 像陳大哥就給江醫師看了十多年的病,即使一早從松山得坐一個多小時的車,再加上候診,看一次病要花兩三小時,就只為了看個五分鐘,他也甘願。 陳大哥說,看江醫師的診已十多年了,就是要趕來看呀! 江醫師不是關切病患的身體狀況,要他們把身體養好。江醫師說,病人這麼多,每次都得挨餓看到下午,看完為止。他覺得醫生要秉持著視病猶親的態度,想說,假如你自己是病人,「我花了那麼多錢,結果不能看到醫生,心裡會很不快樂」。尤其是他從那麼遙遠的地方來,又不讓他掛號,他也會很鬱卒,「於心不忍呀」。 他說,病人太多,只能用團隊的方式服務,邊看診邊衛教,才能讓病人安心。江啟輝說,有時候在現在的健保體制下,病人希望看名醫的情況下,有時候可能這方面真的很難做得很好。 |
支持合理門診量制度,提升台灣醫療品質
中國時報 2000-12-30 作者:台灣醫療改革基金會籌備處召集人 張苙雲 合理門診量制度旨在遏止大醫院「看一個病人不到五分鐘」所造成的醫療品質惡化現象.. 台灣醫療改革基金會呼籲民眾和醫界人士 支持合理門診量制度,提升台灣醫療品質 中央健保局公告從90年元旦開始實施大醫院合理門診量制度之後,這幾天以醫院經營者團體為主的七大醫事團體積極動員抗爭,謂該制度將「損害民眾就醫權益」及讓醫院「經營不下去」。種種與實情不符的立論造成民眾誤以為合理門診量可能損及醫療權益,殊不知這只是醫院經營者為了遮掩其自利動機,方以民眾權益作為擋箭牌罷了。所以台灣醫療改革基金會嚴正呼籲民眾和有良知的醫界人士,共同支持合理門診量制度,為台灣已經嚴重惡化的醫療品質爭取一線曙光。 醫改會瞭解,合理門診量制度旨在遏止大醫院「看一個病人不到五分鐘」所造成的醫療品質惡化現象。希望透過這個制度導正醫界「衝門診業績量」的行為,提供醫院減少「非必要門診」的誘因,進而多用一些時間深入診察病人,降低臨床誤診率,也讓民眾和社會不用為速食化診療導致的高誤診率付出更多代價。所以醫改會秉持保障民眾醫療權益的立場支持這個制度。 但對於健保局必須採取合理門診量制度來提升醫療品質的作法,醫改會在表達支持的同時也感覺無奈與哭笑不得。因為醫療品質的把關與提升,事實上應該是由醫界秉持專業良知全力以赴的目標。而今卻是健保局來推動,醫界來反對。面對醫界的墮落沈淪,醫改會只有「痛心」兩個字可言。 不過醫改會在痛心之餘,也提出在醫界沈淪表象下,其實有一些醫師的痛苦聲音不能忽略。因為「營利導向、業績掛帥」的醫療產業經營方式,已經使個別醫師成為「醫療生產線上的作業員」。醫院經營者關心的是「如何提升醫療作業員的生產量」以擴大醫院營收,以及「以最少的人力,生產最大的醫療量」。在這樣的商業經營邏輯下,醫師工作負荷量超重,無法給予病人合理的診療時間,動輒得咎的醫病關係更使傳統的行醫尊嚴蕩然無存。是以醫改會呼籲,即使在醫院的強大壓力之下,深受其苦的醫師應該勇敢站出來,表達支持合理門診量的立場。 雖然合理門診量制度是否能夠達到改善門診醫療品質的目標尚難斷言,但至少是一線希望。台灣目前高於歐美約4倍的每人平均年門診次數,凸顯的是「門診浮報、濫報」的問題。例如花時間上醫院掛門診,只為了聽到一句「一切正常」的檢驗結果說明;老人家看病要分別為「眼睛」、「鼻子」、「嘴巴」…一一掛號看診,甚至合理的看診次數是否被「化批發為零賣」,例如只須看診三次變成五次,導致時間、金錢成本的虛耗,這都可能是台灣超高門診量的元兇之一。 健保醫療給付結構不合理是事實,將過低的給付調高,過高的給付降低也是醫改會贊同的。只是在困窘的健保財務結構下,「總量不降低,醫療支付價格就很難提升」,健保局試圖由合理門診量制度打開這個死結,先「降低醫療使用量」,再「提升醫療支付價格」,在醫療品質與醫師勞動條件都有所保障的情形下,民眾與醫師將可達致雙贏。所以民眾不用擔心合理門診量將導致掛不上號的問題,如果合理門診量的誘因能吸引醫院減少非必要的門診,反而真正需要看診的民眾就無須在像菜市場般的大醫院辛苦排隊,只為等待名醫不到三分鐘的看診。 我們必須強調,如果醫院經營者認為合理門診量會導致醫院經營不下去;速食化診療無礙醫療品質,那麼請各大醫院將自身財務資料與醫療品質數據全部攤在陽光下,讓社會檢視醫院的財務狀況是否真如其所宣稱般困難;或是三分鐘門診與二十分鐘門診的臨床誤診率都一樣。而不是讓我們對於大醫院不斷叫苦卻又積極擴張經營規模的矛盾現象莫名所以。或是讓病人在醫療品質資訊匱乏的情形下,擠在有高科技儀器但未必有高醫療品質的大醫院中,苦挨三小時等待醫師的三分鐘問診。 合理門診量制度不是提升醫療品質的萬靈丹,但卻是改善台灣醫療品質病情惡化的第一劑解藥,如果醫界連第一劑藥都吞不下去了,那能奢望病入膏肓的醫療環境有真正康復的一天呢? |
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